Ficha Médica
Grupo Guías y Scout Arturo Lobato Barrera
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Apellido paterno
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Apellido Materno
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Nombres
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Fecha de Nacimiento
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Edad
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Rut
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Unidad a la que pertenece
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Bandada Antillanca
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Manada San Fco de asis
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Avanzada Vairua
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Compañía Melika
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Tropa Kenya
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Ruta Fuego de PAz
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Antecedentes Médicos:
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Grupo Sanguíneo:
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Factor RH:
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Vacunas recibidas (marcar con una X) Enfermedades que ha padecido (marcar con una X)
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Tétano
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Rubéola
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Sarampión
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Fiebre Reuma
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Difteria
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Varicela
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Poliomelitis
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Tuberculosis
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Tifoidea
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Hepatitis
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Paperas
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Colon Irritable
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Otras:________________________________ Otras:_____________________________________
Intervenciones quirúrgicas padecidas (marcar con una X)
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Vesícula
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Corazón
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Columna
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Apéndice
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Riñón
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Otras:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedades que padece (marcar con una X)
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Epilepsia
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Respiratoria
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Renal
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Cólicos biliares
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Diabetes
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Cardiopatía
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Incontinencia Urinaria
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Sonambulismo
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Hipertensión
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Sanguínea
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Otras:_________________________________________________________________________________
Alergias que padece (marcar con una X)
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Medicamentos
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Ambiental
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Picada de Insectos
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Alimentos
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Especifique:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento:__________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Esta recibiendo algún tratamiento? SI / NO entregue medicamento e indicación al dirigente
Enfermedad:_________________________________________________________________
Medicamentos:________________________________________________________________
Dosis:_______________________________________________________________________
Médico Tratante: ______________________________ Teléfonos:_______________________
Sistema de Salud: _____________________________________________________________
Seguro de Salud: ______________________________________________________________
Para Información de Urgencia (Teléfono de Amigos o Parientes)
De día: ___________________________________________ Teléfono: __________________
De Noche:_________________________________________ Teléfono: __________________
Firma Autorizada:_______________________________ Fecha:____/_____/____
